Директору ГКУ СО РО

 Сулинского  центра помощи детям

                                                                                 Костюковой С.Е.

                                                             ___________________________________

                                                             ___________________________________

                                                             ___________________________________

                                                             ___________________________________

                                                             ___________________________________

Заявление гражданина

о зачислении на курс подготовки лиц,

желающих принять на воспитание в свою семью

ребенка, оставшегося без попечения родителей

Я, ________________________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество лица, желающего принять в свою семью ребенка)

гражданин ________________________, паспорт: серия ______________ № _________________,

выдан _______________________________________________ (кем и когда),

проживающий по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________,

прошу зачислить меня на курс подготовки по программе подготовки лиц, желающих принять в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.

Я,________________________________________________________________,

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата:

Подпись: