Директору ГКУСО РО

Сулинского центра помощи

Костюковой Светлане Евгеньевне

    (учреждение и ФИО директора)

от ___________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

_____________________________________

_____________________________________

 зарегистрированного (ой) по адресу:_____

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

проживающего(ей) по адресу: ___________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

контактный тел.: _______________________

Заявление

Прошу оказать мне, __________________________________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________________________________________________________ ,

замещающему родителю несовершеннолетнего(их) _________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О , дата, месяц, год рождения детей)

услуги по сопровождению замещающих семей с «_____»_____20___г.

Дата_________________                             Подпись____________________