Директору ГКУСО РО Сулинского центра помощи Костюковой Светлане Евгеньевне

                              (учреждение и ФИО директора)

от ___________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

_____________________________________

_____________________________________

          зарегистрированного (ой) по адресу:_____

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

проживающего(ей) по адресу: ___________

 _____________________________________

_____________________________________

      контактный тел.: ______________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

                                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях оказания услуг по сопровождению семьи даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а также персональных данных ребенка (детей), принятого(ых) мной на воспитание, а именно:

анкетные и биографические данные; 

паспортные данные; 

данные свидетельства о рождении или копия паспорта ребенка (детей), принятого на воспитание в семью; 

адрес регистрации по месту жительства; 

адрес регистрации по месту временного пребывания; 

контактный телефон;

данные документов об образовании (наименование образовательного учреждения; сведения о документах, подтверждающих образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность; справки из учебных заведений); 

данные документов, подтверждающих факт устройства ребенка (детей) на воспитание в замещающую семью;

диагностические, психолого-коррекционные и другие материалы, полученные специалистами отделения жизнеустройства и сопровождения замещающих семей в процессе работы по сопровождению семьи; 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________            

(указать иную информацию, которую граждане предоставили добровольно)

Настоящее согласие действует со дня его подписания. Согласие может быть мной отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных».

С Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен(а)

______________                                  ___________________                  ____________________

       (дата)                                            (расшифровка подписи)                           (подпись)